PEPAS III

LOS 14 CRITERIOS EN MAMA

El primer empleo de la ecografía de mama es la popular "bultografía". El examen dirigido a una lesión que la paciente misma se palpa, o se visualiza con dificultad en la mamografía.
Muchas veces descritas con extrema simpleza, estas lesiones tienen una rica semiología ecográfica que puede acercarnos mucho al diagnóstico. He contado hasta 14 criterios diferentes, cuya valoración sistemática no demora más de 5 minutos. A saber:

1. FORMA
La lesión es ovoide, o redondeada, o pleomorfa.
2. BORDES (REGULARIDAD)
Los bordes pueden ser lisos o irregulares.
3. BORDES (DEFINICIÓN)
Los bordes pueden ser definidos o no. Recordemos que irregular no es lo mismo que poco definido.

4. ECOGENICIDAD
Anecoico, hipoecógeno, hiperecógeno.
5. ECOGENICIDAD (HOMOGENEIDAD)
¿El contenido es homogéneo? ¿Presenta diferentes componentes, quísticos, sólidos, calcificados? En este apartado deben mencionarse qué elementos hacen heterogénea nuestra lesión, y cuál de ellos predomina.
6. TRASMISIÓN DEL SONIDO
Refuerza el sonido (como los quistes simples) o lo atenúa.
7. SOMBRAS MARGINALES
Presentes o no.

8. TAMAÑO
Tres dimensiones diferentes en dos proyecciones perpendiculares entre sí.
9. ORIENTACIÓN
Con respecto a la piel de la mama, horizontal (o paralelo), vertical o indistinto.
10. COMPRESIBILIDAD
Si se deforma con la presión del trasductor.
11. DESPLAZAMIENTO
Desplazable o no.
12. DOLOR
Dolor con la pulsión, e intensidad del mismo.
13. DOPPLER
Imagen al modo Doppler, que debe ser optimizado con un área de tejido normal antes de enfocar nuestra imagen problema.

14. UBICACIÓN
Finalmente, debemos informar en qué cuadrante de la mama se ubica la lesión, en qué radio (no hace falta explicar esto, verdad?) y a cuántos milímetros de distancia del pezón y de la superficie cutánea no comprimida.

Un informe modelo podría quedar así:
"Imagen nodular de bordes regulares y definidos, de ecogenicidad homogénea hipoecógena, refuerzo acústico posterior y presencia de sombras marginales bilaterales, de aproximadamente 30 x 20 x 15mm, orientación horizontal, no compresible, desplazable, leve dolor manifiesto a la pulsión, que al modo Doppler color muestra componente vascular pulsátil.
Se ubica en el cuadrante superoexterno de la mama, a nivel del radio 9, a 24mm del pezón y 10mm de la superficie cutánea."

Mi trabajo ha terminado por hoy.
Hasta pronto.

BEBITO

Me acaba de llegar este nene de 14 meses cuyo pediatra no pone una palabra en la orden.

Los padres refieren aparente dolor abdominal intenso. El niño rechaza el trasductor y manifiesta sensibilidad en los cuadrantes superiores.

Esto es lo que estoy viendo:

Yo ya tomé una decisión al respecto. ¿Podría Ud. mencionar el hallazgo y proponer el diagnóstico?

Hasta pronto.

EL MAS PEQUEÑO

Aunque ya tiene un tiempo de lanzado al mercado, el Acuson P10 de Siemens se mantiene como el aparato de ultrasonido más pequeño existente, pesa 700 gramos, cabe en el bolsillo del mandil y es capaz de generar imágenes de alta resolución en modo 2D standard y armónico.

Por el momento las prestaciones están dirigidas al área de emergencias, en especial cardiología y trauma, pero el aparatito (que es posible encargar por 9 mil tropicales cocos en Amazon) es el punto de partida para el día en que podamos enchufar un trasductor USB a una laptop cualquiera y un programa se encargue de generar las imágenes y protocolos.

Quedan avisados los que deseen hacerme un regalo de cumpleaños.

PROTOCOLOS ESSR

A pesar de tratarse de material harto conocido (y en extremo valioso) por los miembros de la comunidad radiológica, publico el link de los famosos protocolos de ecografía musculoesquelética de la Sociedad Europea.

http://www.essr.org/cms/website.php?id=/en/index/educational_material.htm

Cumpliendo con los amigos residentes y maestros de Buenos Aires.

Gracias ches!

PACIENTE COLABORADOR

El caso del mes pasado corresponde a una práctica de ultrasonido de superficie que realizamos poco antes de culminar el mes.
La primera imagen corresponde a una aceituna, donde se aprecia la ecogenicidad alta y homogénea del tejido graso vegetal (la pulpa) y la refringencia absoluta del núcleo leñoso (la pepa).
La segunda imagen corresponde a una uva, con el centro hipoecogénico casi homogéneo, y las pequeñas sombras ovoides de las semillas.
Este tipo de prácticas son fáciles de realizar, no requieren mayores esfuerzos económicos (al rato nos comimos a nuestro paciente) y son entretenidas y demostrativas.
Les dejo un par de instantáneas de mis residentes en plena labor.




Sigan asi muchachos, ecografiando pollos. Pacientes de verdad en tercer año.
Un abrazo.

WHAT IS IT?

Los casitos que les propongo en esta oportunidad no tienen entorno clínico aparente, ni edad, ni filiación ni nada de nada.

Simplemente proponer diagnósticos, basados estrictamente en las imágenes proporcionadas.

Como premio ofrezco un CD con todos los libros escaneados de la especialidad que entren en 700 megas. Tienen hasta fin de mes.

Un saludo cordial.

BULTOGRAFÍA

Y ya que estamos en casos sonográficos, les presento uno bastante típico, de un paciente de 18 años que acude por incremento de volumen a nivel de la región preauricular izquierda.



Y es que bien empleada y en zonas de acceso adecuado, la ecografía supera muchas otras técnicas más caras y complejas. ¿Operador dependiente? ¿Qué acto médico no es operador dependiente?


Un abrazo y ya vienen los casos de resonancia.

Respuesta 22 de Setiembre 2009
Disculpen la demora. Se trata pues de una imagen sólida definida, lobulada y de una textura homogénea de menor ecogenicidad que el resto de la glándula. Los adenomas pleomórficos suelen ser solitarios, presentan una cápsula envolvente y a pesar de ser una lesión benigna, puede presentar problemas durante su extirpación, debido a su proximidad al nervio facial.

OJO CON ESTE CASO

Hoy nos visitó un colega del consultorio del frente y nos pidió este favor:

Las preguntas de hoy son:

¿De qué estudio se trata?

¿Cuáles son los hallazgos sonográficos?

¿Cuál es probablemente el motivo de consulta de este paciente?

¿Porqué demonios no hacemos más estudios de éstos?

Un abrazo y hasta pronto.

VIDEITO MANDA

Ultrasonido de una paciente de veintitantos que refiere tumoración mamaria moderadamente dolorosa desde hace algunos meses. Decide atenderse porque le preocupa el tamaño.
Sugiero examinen con detenimiento la imagen y propongan algunos diferenciales antes de ver el video.

Y ahora??

Espero sus comentarios y sugerencias.

Mañana empieza el año académico y mi nuevo R1 no se ha reportado aún. La que le espera.

Un saludo cordial.

Respuesta al 19-06-2009

La primera imagen tiene casi todas las características de un fibroadenoma: bordes definidos y regulares, refuerzo acústico, estroma ecogénico homogéneo. Era inclusive medianamente resistente a la compresión. Un estudio realizado en uno de esos lugares donde el profesional dispone de 5 minutos por paciente fue informado efectivamente como fibroadenoma mamario.

Una observación mas paciente de la lesión (ver el video) muestra movimiento de su contenido, lo cual echa abajo el diagnóstico propuesto y el de cualquier otra lesión sólida. Se trata de un quiste complejo, muy probablemente, un galactocele.

PALABRAS MAYORES

"Presencia de engrosamiento endometrial heterogéneo de causa a determinar"

He visto a muchos ginecólogos fruncir el ceño al leer un informe ecográfico sin mayores conclusiones que las mencionadas. Y es perfectamente válido, ya que el entorno de la paciente muchas veces nos es poco claro o desconocido, muy sobre todo si se trata de una menor de edad.
Sin embargo, es saludable para nuestra especialidad saber cuándo podemos proponer determinador diagnósticos, sin ser imprudentes ni evasivos.
Sí se puede decir ABORTO en un informe ecográfico. He confeccionado un pequeño recordatorio con los criterios actualizados al respecto, el cual puedes imprimir y colgar en sala de urgencias.



http://www.4shared.com/file/108969154/5eee4bbd/US_GO_Emergencia_A4.html


El proximo mes soy R3. Cómo pasa el tiempo cuando uno se divierte.
Espero les sea de utilidad. Un abrazo y hasta pronto.

CRÍTICA LITERARIA IV

Teaching Manual of Color Duplex Sonography
Matthias Hofer
(2004)

Nos acompañó en las primeras y torpes incursiones a la sala de ultrasonido. Nos llevó de la mano a través de nuestros primeros cortes tomográficos. Mathias Hofer viene editando libros desde su Instituto Diagnóstico en Dusseldorf (Alemania) siempre con aquello que lo caracteriza y lo diferencia de las otras eminencias en las diferentes áreas de la Medicina: la capacidad de enseñar.
Ha llegado a mis manos un título que no conocía y que no he demorado en aprovechar y disfrutar.


A favor:
- Como es costumbre en sus publicaciones, el maestro Hofer explica paso a paso los fundamentos del Ultrasonido Doppler.
- Las ilustraciones se acompañan de esquemas y patrones de referencia para nosotros los neófitos en el asunto.
- Sin pecar de superficial, aborda los temas con precisión y oportunidad.
- Las siempre útiles tablas desglosables que pueden enmicarse y llevarse a los cachuelos.


En contra:
- Pueden echarse de menos más imágenes y de mayor tamaño.
- No se ha publicado en español, y menos en nuestro medio. Amazon es una buena opción. Aún así, la obra ya tiene sus añitos y debe ser complementada con tratados más complejos y actualizados (y menos divertidos).


Calificación: 4/5

PASA CUANDO SUCEDE

El caso del día de hoy es bastante infrecuente, sin embargo, debe ser tenido en cuenta, sobre todo si hay antecedentes familiares o ingesta de determinados fármacos.

Les propongo describir, ubicar y diagnosticar el caso en base a las imágenes proporcionadas. No es difícil, pero tampoco es tan fácil como parece.

Un saludo cordial. Feliz semana santa.

Respuesta: 12 de Mayo del 2009
No es raro que estas mamas, predominantemente grasas, no tengan vestigio de estroma glandular en las mamografías, ya que son mamas de hombre. Este señor ya tenía antecedentes de cáncer testicular, para el cual venía tomando hace algunos meses fármacos antiandrógenos que no supo especificar.
La lesión nodular lobulada de bordes espiculados es lo que parece, y en la ecografía se muestra como una imagen mal definida, hipoecógena, de orientación vertical. El resultado patológico es un carcinoma ductal infiltrante.
Y es que cuando te toca...

VIH POSITIVO

Este es un joven de menos de 30 años a quien se le hace una ecografia abdominal como parte de un chequeo general, a propósito del diagnóstico de infección por VIH.




¿Qué estructura te parece anormal? ¿Cuál sería tu diagnóstico?


A propósito, la imagen del mes pasado correspondía a una ascitis (como lo pensó la mayoría), en una proyección axial que permite ver al útero "colgado" de los ligamentos anchos, la vejiga a media repleción, y líquido libre antre ambos elementos y el peritoneo. En algunos libros figura como el "signo del Dragón tailandés". Les dejo una fotito para que comparen y me den la razón.


Hasta pronto.

¿QUE ES ESTO?

Una fácil para empezar. Los amantes del ultrasonido (técnica -en las manos adecuadas- inmensamente útil y versátil) no pueden dejar de responder.

Hasta la próxima.