PONIENDO EL HOMBRO

Me ha dado por el area de musculoesquelético.

La presente tarjeta memoria tiene como fuentes el libro de anatomía de Gray, los libros de Helms y Vahlensieck, las ponencias del último congreso virtual, y algunas de las enseñanzas de los maestros del Hospital Italiano, a quienes agradezco sobremanera sus muchas atenciones.

¿Que faltan algunos puntos? Completamente falso.
Faltan UN MONTON de puntos, y es que no es posible condensar la cantidad de información y clasificaciones de lesiones en hombro (en especial las del labrum, que son un dolor de cabeza) en una tarjetita de 10 X 4, que sin embargo espero sea de ayuda y estímulo para seguir revisando esta apasionante área de nuestra especialidad.

El link de descarga:
http://www.4shared.com/account/file/VKNa2kQP/SHOULDER_MRI_CARD.html

Como siempre, un placer.

CRITICA LITERARIA VII

Resonancia Magnética Musculoesquelética
Vahlensieck - Reiser
3ª Edición - 2009




Se echaba de menos una nueva edición del excelente tratado de resonancia de huesitos de Martin Vahlensieck. En español, de editorial Panamericana, podemos mencionar entre sus bondades:


A favor:
- Como en la edición anterior, un cuidado aspecto gráfico que destaca los esquemas y cuadros que acompañan a las reproducciones de estudios de resonancia, son en extremo útiles y claros.
- Se incluyen los temas más solicitados como grandes articulaciones, columna y tumores óseos y de partes blandas, así como los temas elusivos, poco encontrados en otras publicaciones, como médula espinal y ATM.
- Didáctico. Al grano, y se agradece.


En contra:
- A pesar de habr transcurrido unos buenos años de la edición anterior, no se ha enriquecido demasiado el contenido. Empleo de equipos de 3 Tesla, mayor énfasis en la valoración cínica, y poco más. O no lo he revisado a conciencia, lo cual también es posible.


Calificación: 4/5

PEPAS II

ARTRITIS REUMATOIDE
En esta ocasión iremos un poco más allá de lo que hasta el vigilante de tomografía sabe (articulaciones distales = degenerativo, proximales = reumático) y, sin abandonar el concepto, trataré de proponer algunos key points para la detección oportuna de esta entidad.

CONCEPTO:
Enfermedad inflamatoria sistémica de causa desconocida que afecta a 0,5 a 1% de la población mundial.

PATOLOGÍA
El elemento implicado es la sinovial, pero en el curso de la enfermedad pueden afectarse hueso, tendones, cápsula, ligamentos.


IMAGEN
Ya que los primeros cambios NO SON ÓSEOS, la radiología convencional y la TC no tienen nada que hacer en esta etapa. Estos cambios deben ser buscados en las articulaciones típicas (muñeca y mano BILATERAL) y en las sintomáticas.

• SINOVITIS
  Mediante ultrasonido o RM deben buscarse áreas periarticulares de engrosamiento sinovial (a veces simulan masas y pueden denominarse pannus), que pueden acompañarse de efusión o quistes subcondrales. Es el momento en que el paciente puede ser tratado con drogas modernas (disease-modifying antirheumatic drugs) para retrasar al máximo los cambios óseos, que son los que comprometen la calidad de vida.

Si se emplea RM, es ideal el uso de contraste para diferenciar efusión de sinovial hiperémica.
No subestimes los quistecitos subcondrales. La mayoría de autores los consideran lesiones pre-erosivas.

• OSTEOPOROSIS PARAARTICULAR
  Ocasionado por los cambios tróficos y el compromiso de la microcirculación, es el primer cambio visible en radiografías, y es importante debido a que en muchos lugares (por desgracia) aún no están disponibles las demás herramientas.

• ESTRECHAMIENTO ARTICULAR
  Durante muchos años el primer indicio radiológico de la enfermedad, éste hallazgo implica un estado avanzado de la AR, causado por destrucción de cartílago y formación de cicatrices y fibrosis.

• EROSIONES
  Hasta en la mitad de pacientes al año de presentar síntomas de AR.

• HALLAZGOS TARDÍOS
  Estos son de los que hablaba al principio. De más está decir que no tiene ningún chiste diagnosticar una AR en esta etapa de la enfermedad.
  Aquí figuran las erosiones masivas, destrucción de los tejidos blandos periarticulares, fibrosis, anquilosis y luxaciones, de las cuales la más representativa es la desviación cubital de la segunda a la quinta metacarpofalángica.

Dado que los hallazgos descritos no son específicos dela enfermedad, éstos deben ir de la mano con los datos clínicos (¿la orden no dice nada? Qué raro) y de algunos patrones representativos:
- La AR suele ser simétrica y bilateral.
- Suelen afectarse primero la segunda y tercera metacarpofalángicas, así como la interfalángica proximal del tercer dedo. Los pies son también lugares frecuentes.
- De afectación más tardía son las grandes articulaciones y la columna vertebral (en especial cervicales y atlantoaxial).
- La afectación de sacroliliacas, pelvis, columna lumbar, así como proliferación ósea y marcada tendinosis son propios de otras entidades (como las seronegativas).

Eso es todo por hoy.

Fuente:
Sommer, MD et al. Rheumatoid Arthritis: A Practical Guide to State-of-the-Art Imaging, Image Interpretation, and Clinical Implications. RadioGraphics 2005; 25:381-398

UNA FÁCIL

Un caso sencillo para terminar la semana.

El paciente es un jugador de billar que nota desde hace algunas semanas un leve límite funcional y dolor en la muñeca izquierda (él es diestro).

Una sola imagen...

Y eso es todo. Gracias por sus comentarios.

PROTOCOLOS ESSR

A pesar de tratarse de material harto conocido (y en extremo valioso) por los miembros de la comunidad radiológica, publico el link de los famosos protocolos de ecografía musculoesquelética de la Sociedad Europea.

http://www.essr.org/cms/website.php?id=/en/index/educational_material.htm

Cumpliendo con los amigos residentes y maestros de Buenos Aires.

Gracias ches!

LO VISTE Y NO LO MIRASTE

A pesar del impresionante avance tecnológico en nuestra área, siempre habrá algo que ver en las radiografías convencionales, ese campo inabarcable que muchos creen dominar, y suele ser el punto de partida para el diagnóstico oportuno de nuestro paciente.

Esta es una cosita de nada, de todos los días, que probablemente vimos el día de hoy y no le prestamos mayor atención.

¿De qué halazgo se trata?

¿Qué otros estudios solicitarían?

KEY POINTS EN RODILLA

Harto de caminar tres dias buscando casa, dedique el fin de semana a instalarme y a revisar algunos temas de músculo esquelético, fruto de los cuales salió como jugando esta pequeña ayuda memoria, que como de costumbre pongo a disposición de los visitantes del blog.

http://www.4shared.com/file/238375697/f32cdc6/KNEE_MRI_CARD.html

Si se lo bajan den las gracias, al menos.

CRITICA LITERARIA VI

¿Cuántas vueltas le has dado ya al pequeño Helms de Radiología Musculoesquelética?

Inestimable para los primeros pasos del residente, abundante en datos útiles y concisos, esta obra tiene su continuación en el tomo que comentamos el día de hoy, que ahonda en la técnica de resonancia magnética y sus aplicaciones al inabarcable campo de los huesitos, con las mismas características que hicieron del famoso "librito rosado" un referente en nuestra especialidad.



A favor:
- Inicia con una explicación de las técnicas de resonancia y su empleo en los diversos estudios articulares y de tejido blando. Ni mucho ni poco. Lo necesario, y esto es de apreciar en una rama siempre caracterizada por su complejidad.
- Más de 600 imágenes de excelente detalle, muchas de ellas obtenidas en aparatos 3 Tesla, enfocadas tanto a la anatomía normal como a las patologías más representativas.
- El mismo lenguaje asequible y práctico que la publicación anterior


En contra:
- Por el momento, únicamente disponible en el extranjero, lo cual quiere decir que viajas, lo encargas a alguien que viaje, o te lo pides por internet.
- Aunque a estas alturas no debería ser un inconveniente, la obra aún no está traducida al castellano.


Calificación: 5/5

CRITICA LITERARIA II

Fundamentos de Radiología del Esqueleto
Helms
Marban - 2006 (3ra Ed)

En esta ocasión aprovecho para reseñar un librito que me ha venido acompañando algunos kilómetros de viaje de una sede a otra, mientras revisaba algunas nociones de resonancia.

Conocido en el mundillo de la radiología internacional como "el librito rosado" (las nuevas ediciones ya no son de este color), la obra de Clyde Helms, excelente maestro y radiólogo, a decir de sus contemporáneos, ha ido ganando adeptos por cuanto presenta temas de relevancia desde una perspectiva lúdica y docente. En términos más criollos, el hombre te da pepa tras pepa en esta obra que no pretende ser el tratado definitivo en la materia, pero sí sirve para adentrarse en temas tan espinosos como la resonancia de hombro y, lo que es más importante, fijar conocimientos como quien no quiere la cosa. Recomendado tanto para el bisoño R1 como para el más leído de los asistentes. Lectura ligera, amena y sobre todo, útil.

A favor:
- Temas relevantes, puntos clave a granel.

- Lectura fácil y entretenida.

- La "Edición del Residente" que reduce tamaño y precio, permitiendo leer durante las horas muertas y guardar el libro en el bolsillo.

En contra:
- La traducción al español tiene algunos errores importantes. Por el mismo motivo, se han perdido muchas de las nemotecnias que el maestro Helms puso en su libro.

- Podemos llegar a creer que basta con leer esto para informar y discutir con los mayores. Sólo es un texto introductorio.

Calificación: 4/5

TRES MÁS Y NOS VAMOS

Seguimos con los casos de radiología convencional. Aquí les envío uno muy interesante cortesía de la R1 Diana Peláez. Se trata de un chiquitín de 3 años sin mayor retraso psicomotor cuya madre lo lleva a consulta alarmada por determinado rasgos faciales.

Un saludo cordial por el reciente día de la Radiología y hasta pronto.

RESPUESTA (27 de Noviembre del 2008)

Tres detalles importantes en las imágenes presentadas:

- Las fontanelas siguen bastante abiertas a pesar de la edad del pacientito.

- La edad ósea representada por los huesos del carpo tampoco es acorde con la reportada.

- Los campos pulmonares se ven mejor que de costumbre, probablemente porque el niño no tiene clavículas.

La displasia o disostosis cleidocraneana es un trastorno autosómico dominante cuya característica principal, aparte de las presentadas, es el retardo de la maduración ósea, con trastornos dentales y fontanelas amplias que dan al rostro una apariencia característica, la misma que suele ser el motivo de consulta.

Gracias por sus participaciones y hasta la próxima.

¿PARA QUÉ SIRVE ÉSTO?

a. Diagnóstico de múltiples patologías craneales
b. Diagnóstico de múltiples patologías craneales y del encéfalo
c. Diagnóstico de múltiples patologías craneales, del encéfalo y metabólicas
d. Para poco
e. Para nada

RESPUESTA: (14 de Noviembre 2008)
Una vez mas agradeciendo sus masivas participaciones, les brindamos la respuesta al caso:
CLAVE: D (Tirando para E)
Es cierto que en una radiografía convencional de cráneo se pueden encontrar signos de procesos metabólicos (como el mieloma múltiple) y, ocasionalmente, calcificaciones del encéfalo; sin embargo, la mayoria son hallazgos casuales. Este NO es el propósito de una radiografía de cráneo. Tampoco buscar una fractura, ya que la representacion de las mismas es pobre (tal vez de una buena fractura deprimida, pero esas se palpan, no?). Un estudio es de utilidad por cuanto decide una conducta terapéutica, y la placa simple de cráneo NO DECIDE NADA en una sala de emergencia (para eso está la tomografía).
Este tipo de estudio es solicitado con abrumadora frecuencia y es motivo de demora, vacio terapéutico y manipulación innecesaria de un paciente que no suele estar en condiciones de someterse a estudios innecesarios.
Abandonemos la costumbre de solicitar radiografías "por si acaso" o para tranquilizar al paciente o a sus familiares.

P.D. Lo expuesto no es mi opinión. El sustento es abundante y actualizado. Menciono uno de muchos.

PA Hofman, P Nelemans, GJ Kemerink, JT Wilmink. Value of radiological diagnosis of skull fracture in the management of mild head injury: meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 68: 416-422.

QUE DEMONIOS ES ESTO

Un caso de nuestros colegas del norte. No, no de Trujillo, sino de MUY al norte.
Nuestro R3 Raul Guerra nos envia desde su rotación por Montreal (Canada) un incidentaloma, que pongo a discusión de los miles de usuarios de este humilde blog.

La proxima semana la respuesta a este caso y al anterior.

Saludos.

RESPUESTA (4 Nov 2008)
Los hemangiomas son tumores benignos de origen vascular, en ocasiones de comportamiento agresivo, la mayoría asintomáticos. El de tipo cavernoso es frecuente en vértebras y calota, y se distingue por la amplia reabsorción trabecular y su patrón estriado paralelo, de líneas delgadas verticales.